Нейромеханический подход к бедренно-надколенниковому болевому синдрому, молодые спортсмены

В противоположность традиционным методикам нейромеханический подход к лечению БНБС предполагает наличие многих факторов, изменя­ющих кинематику и кинетику движений бедрен- но-надколенникового сустава. К ним относят­ся кинематика движений проксимального и дистального сегментов конечности, производи­тельность мышц и нейромышечный контроль нижней кинетической цепи.

Этот подход всесто­ронне обсуждался в первой части статьи¹. Цель данного исследования —проиллюстрировать функциональную оценку, которая позволит вра­чам разработать эффективные программы реа­билитации, обеспечивающие оптимальное воз­вращение молодых спортсменов к тренировкам.

Субъективная оценка

У молодых спортсменов с БНБС наблюдается со­вокупность характерных симптомов, включая вне­запную разлитую боль в коленном суставе с отсут­ствием значительного его отека во время приступа. При субъективной оценке можно установить, что симптомы обостряются при занятиях бегом, прыж­ками и тяжелой атлетикой.

Кроме того, характер­ны жалобы на усиление симптомов при таких по­вседневных нагрузках, как приседание, длительное сидение и подъем по ступенькам. Важно определить наличие симптомов раздражения, их длительность, тяжесть и характер. Симптомы, при которых спорт­смен вынужден пропустить не менее одного дня тренировок или ограничить участие в соревнова­ниях, следует считать тяжелыми. Раздражением называют обострение симптомов заболевания, для­щееся более 30 минут. При определении характера боли необходимо уточнить, является ли она острой,тупой, стреляющей или ноющей.

Важно знать сте­пень участия пациента в тренировках, т. к. многие продолжают заниматься, несмотря на боль. Необ­ходимо выявить тяжесть состояния, а затем прове­сти тщательное объективное обследование для раз­работки эффективного плана лечения пациентов и возвращения их в спорт.

Консервативное лечение бедренно-надколенни- кового болевого синдрома (БНБС) является об­ширной темой для дискуссий, т. к. в классичес­ких определениях этого синдрома (хондромаляция надколенника, атрофия медиальной широкой мышцы бедра, асимметрия надколенника) нет полного объяснения динамических факторов, влияющих на патомеханику.

Традиционно спор­тивные врачи использовали для диагностики травм у пациентов с БНБС такие статические кли­нические методы оценки, как определение гиб­кости, измерение угла четырехглавой мышцы и положение надколенника. Однако они не подхо­дят для ведения молодых спортсменов, страда­ющих БНБС.

Объективная оценка

Цель объективного обследования — выявить на­рушения, вызывающие боль и ограничение функ­ции. Оценка должна быть сконцентрирована на критических моментах, обеспечивающих дина­мический контроль бедренно-надколенникового сустава при занятиях спортом и повседневной деятельности.

Обследование

Необходимо оценить симметричность и ровность контуров нижних конечностей спортсмена в по­ложении стоя в передней, задней и боковой про­екциях. При осмотре в передней проекции мож­но определить смещение таза по уровням под­вздошных гребней. Следует отметить статичес­кие признаки асимметрии, такие как варусная («бочкообразная») и вальгусная (Х-образные но­ги) деформации коленных суставов и большебер­цовой кости, высокое и низкое стояние надколен­ника, внешний и внутренний («косой надколен­ник») поворот надколенника.

При осмотре в боковой проекции необходимо обратить внима­ние на рекурвацию (переразгибание) коленных суставов. Наконец, при осмотре в передней и зад­ней проекциях можно обнаружить полую стопу и оценить высоту медиального свода стопы. Врач должен избегать постановки окончательного ди­агноза, основываясь только на данных осмотра пациента в статическом положении.

Статические положения нижней кинетической цепи не очень важны сами по себе, но должны служить осно­вой оценки динамической нагрузки при ходьбе, беге, приседаниях и прыжках.

Статическая оценка

Врач должен исключить патологии, затрагиваю­щие бедренно-большеберцовый сустав (прежде всего, первичные травмы связок, менисков или мышц и сухожилий), при осмотре спортсмена в положении лежа на спине. Обязательной частью объективного обследования является пальпация надколенника и прилежащих к нему структур, чтобы локализовать болезненный участок.

Пос­ле этого следует оценить пассивные движения надколенника в медиальном, латеральном, верх­нем и нижнем направлениях, обязательно следя за выражением лица пациента, особенно с выви­хом или подвывихом в анамнезе. Это поможет определить, боится ли больной боли при боко­вом смещении надколенника.

Также на столе для обследований необходимо оценить степень гибкости. Для определения растяжимости подко­ленного мышечно-сухожильного соединения можно использовать активный тест 90-90. Для этого спортсмен удерживает пораженную ногу за подколенный сгиб противоположной рукой и максимально разгибает колено, а врач измеряет объем движений с обеих сторон с помощью го­ниометра.

Также необходимо оценить эластич­ность подвздошно-большеберцового тракта, гру­шевидной мышцы и четырехглавой мышцы бед­ра, а также икроножной и камбаловидной мышц.

Когда пациент находится в положении лежа на животе, врач оценивает взаиморасположение дистального большеберцового и подтаранного суставов. Необходимо исключить деформации переднего и заднего отделов стопы. Оценивать результаты статических измерений следует толь­ко в совокупности с динамическими тестами и мануальным обследованием мышц.

Динамическая оценка

Походку спортсмена необходимо осмотреть со всех сторон: в передней, задней и боковой проек­циях. У молодых спортсменов полезно оценить бег вперед и назад, что позволит определить коорди­нацию нижней кинетической цепи и степень бо­левых ощущений до, во время и после нагрузки.

На следующем этапе необходимо оценить нейромышечную деятельность при стоянии на одной ноге, приседании и прыжках. В положении спортсмена стоя на одной ноге в течение 30 се­кунд следует определить способность поддержи­вать равновесие и контролировать действие ва- русно и вальгусно направленных сил на колен­ный сустав.

Чтобы оценить готовность спортсме­на совершать динамическую работу с приложе­нием значительного компрессионного усилия к бедренно-надколенниковому суставу, его просят выполнять функциональные приседания. Необ­ходимо отметить объем движений при приседа­ниях, а также взаимоотношения компонентов нижней кинетической цепи при выполнении дви­жений вверх и вниз. Врач должен стремиться по­лучить ответы на следующие вопросы:

• Есть ли ограничение сгибания в тазобедрен­ном и коленном суставах?
• Использует ли спортсмен методики, которые могут увеличивать вальгусную деформацию нижних конечностей?
• Следует ли он методикам, обеспечивающим равномерное распределение сил?

Если спортсмен выполняет вышеупомянутые динамические тесты с незначительным усилени­ем симптомов, то необходимо оценить прыжко­вую технику, специфичную для его вида спорта. Хотя возможности тестов, специфичных для вида спорта, безграничны, следует выбрать те из них, которые позволят оценить нейромышечный кон­троль как одной, так и обеих конечностей.

Напри­мер, врач может использовать в качестве тестов приседания с выпрыгиванием и прыжки на одной ноге на расстояние.

Приседания с выпрыгивани­ем на двух ногах позволяют оценить способность спортсмена к равномерному распределению реак­ционных сил, действующих на сустав, через нижние конечности в течение фазы приземления. Необходимо отметить возможность контроля вальгусного положения нижней конечности, вып­рямление туловища, а также углы сгибания в та­зобедренном и коленном суставах. Дополнитель­но следует оценить приземление во время прыж­ков.

Шумное приземление свидетельствует о пло­хом распределении сил. Прыжки на одной ноге необходимо выполнять на каждой конечности. Спортсмен должен выпры­гивать на максимальное расстояние и удерживать позу в течение 3 секунд. Необходимо оценивать длину прыжка и качество приземления. Особое внимание врач должен уделить способности спорт­смена контролировать действие варусно и вальгусно направленных сил на одной ноге. Кроме того, следует определить угол сгибания коленного сус­тава при первом контакте со спортсменом.

Заключение

Тщательная оценка состояния молодых спортсме­нов с БНБС должна включать в себя детализиро­ванное субъективное и объективное обследова­ние. Врач должен избегать обследования, осно­ванного только на изучении осанки и статичес­ких тестах, и обращать внимание на динамичес­кие параметры, способствующие динамическому контролю коленного и бедренно-надколенникового суставов при занятиях спортом.

При разра­ботке оптимального плана лечения врач должен руководствоваться выявленными функциональ­ными ограничениями и целями, которые ставит перед собой спортсмен.