В противоположность традиционным методикам нейромеханический подход к лечению БНБС предполагает наличие многих факторов, изменяющих кинематику и кинетику движений бедрен- но-надколенникового сустава. К ним относятся кинематика движений проксимального и дистального сегментов конечности, производительность мышц и нейромышечный контроль нижней кинетической цепи.
Этот подход всесторонне обсуждался в первой части статьи1. Цель данного исследования —проиллюстрировать функциональную оценку, которая позволит врачам разработать эффективные программы реабилитации, обеспечивающие оптимальное возвращение молодых спортсменов к тренировкам.
Субъективная оценка
У молодых спортсменов с БНБС наблюдается совокупность характерных симптомов, включая внезапную разлитую боль в коленном суставе с отсутствием значительного его отека во время приступа. При субъективной оценке можно установить, что симптомы обостряются при занятиях бегом, прыжками и тяжелой атлетикой.
Кроме того, характерны жалобы на усиление симптомов при таких повседневных нагрузках, как приседание, длительное сидение и подъем по ступенькам. Важно определить наличие симптомов раздражения, их длительность, тяжесть и характер. Симптомы, при которых спортсмен вынужден пропустить не менее одного дня тренировок или ограничить участие в соревнованиях, следует считать тяжелыми. Раздражением называют обострение симптомов заболевания, длящееся более 30 минут. При определении характера боли необходимо уточнить, является ли она острой,тупой, стреляющей или ноющей.
Важно знать степень участия пациента в тренировках, т. к. многие продолжают заниматься, несмотря на боль. Необходимо выявить тяжесть состояния, а затем провести тщательное объективное обследование для разработки эффективного плана лечения пациентов и возвращения их в спорт.
Консервативное лечение бедренно-надколенни- кового болевого синдрома (БНБС) является обширной темой для дискуссий, т. к. в классических определениях этого синдрома (хондромаляция надколенника, атрофия медиальной широкой мышцы бедра, асимметрия надколенника) нет полного объяснения динамических факторов, влияющих на патомеханику.
Традиционно спортивные врачи использовали для диагностики травм у пациентов с БНБС такие статические клинические методы оценки, как определение гибкости, измерение угла четырехглавой мышцы и положение надколенника. Однако они не подходят для ведения молодых спортсменов, страдающих БНБС.
Объективная оценка
Цель объективного обследования — выявить нарушения, вызывающие боль и ограничение функции. Оценка должна быть сконцентрирована на критических моментах, обеспечивающих динамический контроль бедренно-надколенникового сустава при занятиях спортом и повседневной деятельности.
Обследование
Необходимо оценить симметричность и ровность контуров нижних конечностей спортсмена в положении стоя в передней, задней и боковой проекциях. При осмотре в передней проекции можно определить смещение таза по уровням подвздошных гребней. Следует отметить статические признаки асимметрии, такие как варусная («бочкообразная») и вальгусная (Х-образные ноги) деформации коленных суставов и большеберцовой кости, высокое и низкое стояние надколенника, внешний и внутренний («косой надколенник») поворот надколенника.
При осмотре в боковой проекции необходимо обратить внимание на рекурвацию (переразгибание) коленных суставов. Наконец, при осмотре в передней и задней проекциях можно обнаружить полую стопу и оценить высоту медиального свода стопы. Врач должен избегать постановки окончательного диагноза, основываясь только на данных осмотра пациента в статическом положении.
Статические положения нижней кинетической цепи не очень важны сами по себе, но должны служить основой оценки динамической нагрузки при ходьбе, беге, приседаниях и прыжках.
Статическая оценка
Врач должен исключить патологии, затрагивающие бедренно-большеберцовый сустав (прежде всего, первичные травмы связок, менисков или мышц и сухожилий), при осмотре спортсмена в положении лежа на спине. Обязательной частью объективного обследования является пальпация надколенника и прилежащих к нему структур, чтобы локализовать болезненный участок.
После этого следует оценить пассивные движения надколенника в медиальном, латеральном, верхнем и нижнем направлениях, обязательно следя за выражением лица пациента, особенно с вывихом или подвывихом в анамнезе. Это поможет определить, боится ли больной боли при боковом смещении надколенника.
Также на столе для обследований необходимо оценить степень гибкости. Для определения растяжимости подколенного мышечно-сухожильного соединения можно использовать активный тест 90-90. Для этого спортсмен удерживает пораженную ногу за подколенный сгиб противоположной рукой и максимально разгибает колено, а врач измеряет объем движений с обеих сторон с помощью гониометра.
Также необходимо оценить эластичность подвздошно-большеберцового тракта, грушевидной мышцы и четырехглавой мышцы бедра, а также икроножной и камбаловидной мышц.
Когда пациент находится в положении лежа на животе, врач оценивает взаиморасположение дистального большеберцового и подтаранного суставов. Необходимо исключить деформации переднего и заднего отделов стопы. Оценивать результаты статических измерений следует только в совокупности с динамическими тестами и мануальным обследованием мышц.
Динамическая оценка
Походку спортсмена необходимо осмотреть со всех сторон: в передней, задней и боковой проекциях. У молодых спортсменов полезно оценить бег вперед и назад, что позволит определить координацию нижней кинетической цепи и степень болевых ощущений до, во время и после нагрузки.
На следующем этапе необходимо оценить нейромышечную деятельность при стоянии на одной ноге, приседании и прыжках. В положении спортсмена стоя на одной ноге в течение 30 секунд следует определить способность поддерживать равновесие и контролировать действие ва- русно и вальгусно направленных сил на коленный сустав.
Чтобы оценить готовность спортсмена совершать динамическую работу с приложением значительного компрессионного усилия к бедренно-надколенниковому суставу, его просят выполнять функциональные приседания. Необходимо отметить объем движений при приседаниях, а также взаимоотношения компонентов нижней кинетической цепи при выполнении движений вверх и вниз. Врач должен стремиться получить ответы на следующие вопросы:
- Есть ли ограничение сгибания в тазобедренном и коленном суставах?
- Использует ли спортсмен методики, которые могут увеличивать вальгусную деформацию нижних конечностей?
- Следует ли он методикам, обеспечивающим равномерное распределение сил?
Если спортсмен выполняет вышеупомянутые динамические тесты с незначительным усилением симптомов, то необходимо оценить прыжковую технику, специфичную для его вида спорта. Хотя возможности тестов, специфичных для вида спорта, безграничны, следует выбрать те из них, которые позволят оценить нейромышечный контроль как одной, так и обеих конечностей.
Например, врач может использовать в качестве тестов приседания с выпрыгиванием и прыжки на одной ноге на расстояние.
Приседания с выпрыгиванием на двух ногах позволяют оценить способность спортсмена к равномерному распределению реакционных сил, действующих на сустав, через нижние конечности в течение фазы приземления. Необходимо отметить возможность контроля вальгусного положения нижней конечности, выпрямление туловища, а также углы сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Дополнительно следует оценить приземление во время прыжков.
Шумное приземление свидетельствует о плохом распределении сил. Прыжки на одной ноге необходимо выполнять на каждой конечности. Спортсмен должен выпрыгивать на максимальное расстояние и удерживать позу в течение 3 секунд. Необходимо оценивать длину прыжка и качество приземления. Особое внимание врач должен уделить способности спортсмена контролировать действие варусно и вальгусно направленных сил на одной ноге. Кроме того, следует определить угол сгибания коленного сустава при первом контакте со спортсменом.
Заключение
Тщательная оценка состояния молодых спортсменов с БНБС должна включать в себя детализированное субъективное и объективное обследование. Врач должен избегать обследования, основанного только на изучении осанки и статических тестах, и обращать внимание на динамические параметры, способствующие динамическому контролю коленного и бедренно-надколенникового суставов при занятиях спортом.
При разработке оптимального плана лечения врач должен руководствоваться выявленными функциональными ограничениями и целями, которые ставит перед собой спортсмен.