Боли в нижней части спины у женщин-хоккеисток

Существует множество видов патологии межпоз­воночных дисков. В случае повреждения конце­вой пластинки позвонков, что приводит к разви­тию грыж Шморля, патология часто остается невыявленной. Грыжа Шморля — это результат протрузии пульпозного ядра межпоз­воночного диска через поврежденную концевую пластинку.

При диагностической визуализации видны «углубления, формирующиеся в результа­те разрушения трабекулярной кости, что являет­ся следствием травмы». Эта патология была впервые описана в 1927 г. немецким пато­логом Кристианом Г. Шморлем (Christian G. Schmorl). МакГилл (McGill) отметил, что при повторяющемся сдавливающем воздействии на интактный позвонок появляются подобные признаки.

Переломы концевых пластинок часто ошибочно принимают за грыжи межпозвоноч­ных дисков, т. к. при проведении компьютерной томографии видно сужение пространства между межпозвоночными дисками. Многие пациенты рассказывают о том, что слышали «щелчок» в момент повреждения, МакГилл объяс­няет этот щелчок возникновением перелома кон­цевой пластинки в результате сдавления позвон­ков, что было подтверждено лабораторными опытами над позвонками свиней.

У некото­рых пациентов симптомы остро возникают сра­зу после травмы, у других они не наблюдаются вообще. Это объясняется биомеханическими из­менениями, следующими за переломом. Они заключаются в уменьшении межпозвоночного пространства и в сдавлении корешков нервов костными структурами или мягкими тканями.

В этой статье описывается случай женщины- хоккеистки из университетской команды по хоккею на льду, страдающей от болей в нижней части спи­ны. Я последовательно остановлюсь на возникно­вении симптомов у пациентки, так как это помо­жет лучше понять изменения в ее состоянии.

Более 80% всего населения когда-либо испыты­вали боли в поясничной области. Есть множество причин возникновения болей в нижней части спины, которые могут появляться в мышцах, связках и костях, а также в суставах. Одна из самых частых причин заключается в состоянии межпозвоночных дисков. Часто при проведении диагностической визуализации у пациентов об­наруживаются признаки повреждения межпоз­воночного диска, но не выявляются симптомы его патологии.

История болезни

Д. Д. — здоровая женщина в возрасте 21 года, хоккеистка, играет за команду университета,впервые обратилась в клинику спортивной ме­дицины в октябре. Будучи подростком, она игра­ла в футбольной и хоккейной командах, прини­мала участие в соревнованиях.

Сначала она на­чала испытывать боли в правой поясничной об­ласти, иррадиирующие в правую ягодичную об­ласть, усиливающиеся при физических нагруз­ках, при пребывании в положении сидя и стоя в течение длительного времени.

Никакие упражне­ния или положения не спасали ее от боли и не облегчали ее. Она описывала свою боль как по­стоянную и тупую, эпизодически боль была ост­рой, стреляющей. Боли возникали при активных сгибательных движениях, наклоне в левую сто­рону, повороте туловища влево, боли локализо­вались на уровне L2-L3.

Пальпация отростков L2 и L3 справа была болезненной. Врач спортивной команды осматривал ее в ноябре и поставил ди­агноз «болевой синдром в поясничной области». Было назначено местное лечение: ультразвук на области поясничного отдела, упражнения на ра­стяжку и укрепление мышц, стимуляция интер­ференционными токами. Улучшение наступило через несколько недель. Дальнейшее состояние пациентки последовательно описано ниже.

Март. Пациентка вновь обратилась в клини­ку с жалобами на возобновление болей, которое наступило очень скоро. Она констатировала пери­одически повторяющиеся приступы боли, после­довавшие за несколькими неделями улучшения.

Октябрь. Д. Д. вернулась к тренировкам и предъявила жалобы на симптомы, свидетельству­ющие о наличии корешкового синдрома, вклю­чая покалывание в правой ягодичной области и правом бедре, подошвенной поверхности правой стопы, усиливающиеся во время продолжитель­ного сидения. Чувствительность и сила в миото- мах, дерматомах L2-S2 были сохранены, подко­ленный и Ахиллов рефлексы в пределах нормы.

Боль возникала при проверке симптомов натяже­ния и определения подвижности конечности. Боли в пояснице утихли, но пациентку продол­жали беспокоить ощущения покалывания и оне­мения в стопе. Врач команды назначил лечение нестероидными противовоспалительными сред­ствами (НПВС)

Ноябрь. На основании характера симптомов был заподозрен спондилез и назначено рентгено­логическое исследование. На рентгенограмме признаков спондилеза не выявлено

Декабрь. Д. Д. направили к физиотерапевту для консультации. Были назначены мануальная терапия, упражнения, а также терапевтическое лечение, все это не дало результатов

Январь. Назначено проведение компьютерной томографии (КТ)

Февраль. По результатам КТ патология не вы­явлена.

Февраль/март. Д. Д. предъявила жалобы на более частые эпизоды покалывания и онемения в правой голени и в области пятки, усиливающи­еся через короткое время в положении стоя и сидя (менее чем через 15 минут). Она была направле­на на консультацию к нейрохирургу, была про­ведена магнитно-резонансная томография (МРТ). Нейрохирург решил, что она не нуждает­ся в хирургическом лечении.

Апрель. Д. Д. была направлена к ортопеду. Он обнаружил лишь некоторые нарушения осанки, вызывающие боли, и ничего более существенно­го. При ознакомлении с результатами МРТ он отметил наличие грыж Шморля на нескольких уровнях в поясничном отделе.

Врач по­советовал снизить интенсивность тренировок, перейти с бега на быструю ходьбу для трениров­ки сердечно-сосудистой системы до такого уров­ня, когда пациентка сможет выполнять эти на­грузки без боли, выполнять упражнения для сня­тия неврологической симптоматики, а затем по­степенно вернуться к прежним нагрузкам. У па­циентки отмечалось некоторое улучшение, но она все так же страдала от болей в поясничной области и в правой стопе.

Лечение

В случае Д. Д. применялись различные вариан­ты терапии. Она не выполняла указания по сни­жению интенсивности тренировок в течение се­зона игр, что способствовало ухудшению ее со­стояния. Ей было назначено лечение НПВС для снятия воспалительной реакции.

Ультразвуковое воздействие и стимуляция интерференционны­ми токами применялись для ослабления прояв­лений локальных симптомов. Мануальная тера­пия и методики с использованием физических упражнений были назначены с целью профилак­тики тазовых расстройств. Также применялись лечебные упражнения на растяжку, направлен­ные на те области, где присутствует мышечный спазм.

Кроме того, проводилось мануальное рас­тяжение поясничной области с использованием тракционного пояса по методике, описанной Портфилдом (Porterfield) и Де Роса (DeRosa). Были назначены специальные упражнения для укрепления мышц туловища, разработанные по МакГиллу.

Этот комплекс включает упражне­ния «кошка/верблюд», «мостик», «собака», на­правленные на укрепление мышц брюшного пресса. Выполнялись также специальные упраж­нения со спортивным инвентарем, имитирующие стрельбу из лука или броски, укрепляющие мыш­цы брюшного пресса. Кроме того, в клинике про­водились перекрестные тренинги, занятия на гимнастических мячах, а также комплекс укреп­ляющих мышцы туловища упражнений.

Боль­шинство из них не усугубляли состояние паци­ентки во время или после их выполнения. Упраж­нения, направленные на устранение неврологи­ческой симптоматики и описанные МакГиллом, призваны облегчить состояние пациента. Упражнения МакКензи (McKenzie) [5] из поло­жения ничком и стоя применялись, но не облег­чали симптомы.

Обсуждение

Необходимо обсудить несколько важных проблем, затронутых в данном случае. В первую очередь стоит подумать о том, что жалобы на боли в пояс­ничной области типичны для спортсменов высо­кого класса, тренирующихся с высокой интенсив­ностью, участвующих в соревнованиях.

Во время разных периодов в течение спортивного сезона тренировки проходят в среднем четыре или пять раз в неделю, спортивные состязания — один или два раза в неделю, а также два или три раза в не­делю — тренировочные семинары. Это огромная физическая и умственная нагрузка для студентов- спортсменов, организмы многих из них в это вре­мя находятся в стадии интенсивного роста (боль­шинство студентов-спортсменов в Канаде посту­пает в университет в возрасте 17 лет).

Во-вторых, очень важно проводить дифференциальную ди­агностику при оценке состояния пациента. Час­то представляется очень сложным или невозмож­ным определить наличие специфических по­вреждений тканей, являющихся причиной воз­никновения симптомов, особенно во время ин­тенсивных тренировок или при отсроченных жалобах на возникновение какого-либо диском­форта. Это и является критическим моментом для студентов, молодых специалистов по спортивной медицине, а также для самих пациентов и затруд­няет диагностику.

Клиницисты должны предпринимать все уси­лия, чтобы исключить возможные патологии при оценке состояния пациентов. Очень важно не предполагать лишь один диагноз, а понимать, что большинство травм не ограничивается лишь по­вреждением одной из структур.

Например, не­сколько разных по строению тканей могут быть повреждены, и симптоматика осложняет поста­новку диагноза. В связи с этим о случае Д. Д. мож­но сказать, что пациентка страдала от травмы позвоночника, включающей в себя компрессион­ные повреждения нескольких концевых пласти­нок тел позвонков, впоследствии развились гры­жи Шморля на нескольких уровнях поясничных позвонков.

Этим, однако, не объясняются до кон­ца все те жалобы, которые предъявляла больная. Ключом в головоломке является методика лече­ния, подходящая для студентов-спортсменов, ко­торая позволяет улучшить состояние пациентки, зависящее от множества факторов.

Для этого необходимы глубокие знания ана­томических и биомеханических особенностей строения и функций поясничного отдела позво­ночника. Концевая пластинка позвонка представ­ляет собой обособленную хрящевую структуру, тесно связанную с подлежащей спонгиозной ко­стной тканью. Чтобы оценить степень деформа­ции, возможной в концевой пластинке, МакГилл предлагает взять позвонок свиньи и сдавить его между большим и указательным пальцами.

Под действием аксиального давления пульпозное ядро межпозвоночного диска оказывает давление на концевую пластинку позвонка. Относительно небольшая сила давления может привести к воз­никновению перелома концевой пластинки, «вяз­кая субстанция ядра будет вдавлена в тело по­звонка сквозь трещину».

Боли в нижней части спины представляют со­бой сложную головоломку. Нам необходимо до­биться от своих пациентов как можно более пол­ного рассказа о болезни. Пациентов с высокой мотивацией будет трудно заставить отказаться от привычной физической активности, в связи с этим важно объяснить им сущность проблемы и пред­ложить альтернативные виды нагрузки в период реабилитации. Для выяснения причин поврежде­ний необходимо уметь задать правильные вопро­сы, внимательно выслушать, приложить все уси­лия для выбора и осуществления лечения.

Роб Бернс (Rob Burns) — главный спортивный врач Университета Ватерлоо в Ватерлоо, Онтарио, Канада. Он является инструктором на курсах спортивныхтравм факультета кинезиологии. Роб также совладелец Реа­билитационного центра (Strength Training and Rehabilitation Services, S.T.A.R.S.).