В содержание врачебных обследований входит определение состояния здоровья и физического развития, после чего исследуется функциональное состояние организма занимающихся физической культурой и спортом.
Формой врачебных обследований являются врачебные осмотры, которые разделяются на первичные, повторные и дополнительные.
При первичном осмотре врач решает два основных вопроса: можно ли данному лицу заниматься физическими упражнениями и если можно, то какими и в какой степени. Разрешая заниматься спортом, врач должен рекомендовать вид спорта, учитывая, с одной стороны, морфологические и функциональные особенности исследуемого лица, с другой — требования, предъявляемые тем или иным видом спорта к организму спортсмена.
Повторный врачебный осмотр, проводимый по плану, систематически через определенные промежутки времени, составляет сущность диспансерного наблюдения. Основной задачей повторных осмотров является определение воздействия занятий физическими упражнениями на организм.
Дополнительный врачебный осмотр представляет собой внеплановое обследование, обязательное после перенесенной болезни или длительного пропуска тренировок по каким-либо другим причинам (в этих случаях тренер или преподаватель не имеет права допустить к занятиям и тренировкам без разрешения врача). К дополнительным осмотрам относится также врачебный осмотр перед соревнованием, так как без врачебного заключения спортсмен к соревнованиям не допускается.
Для решения всех этих вопросов спортивный врач располагает рядом методов исследования, которые разделяются на субъективные и объективные. Ксубъективным методам относится опрос, или анамнез, который разделяется на общий анамнез жизни и спортивный анамнез. К объективным методам — ряд антропометрических измерений, позволяющих оценить физическое развитие исследуемого лица.
После опроса и затем антропометрических измерений врач переходит непосредственно к врачебному исследованию, которое начинается с внешнего осмотр а обследуемого, далее используются пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание). Эти методы исследования также относятся к объективным и, несмотря на широкое и сейчас все возрастающее применение сложных инструментальных методов исследования, не потеряли своего значения. Они обязательны при всяком врачебном исследовании.
При пальпации врач определяет путем осязания упругость, влажность и другие качества кожи, частоту пульса, сердечный толчок, состояние лимфатических желез в различных участках тела, наличие или отсутствие увеличения печени и селезенки, состояние мышц, костей, суставов и др.
Перк у с с и я позволяет по характеру и интенсивности звука, возникающего при постукивании пальцем одной руки по пальцу другой руки, наложенному на тот или иной участок тела (грудной клетки, брюшной полости или др.), определить, что находится под пальцем — плотное тело, жидкость или воздух, от чего зависит изменение характера звука. Например, при постукивании по поверхности грудной клетки над здоровым легким бывает ясный звук; если же звук будет тупым (как при постукивании по поверхности бедра), значит, в самом легком есть уплотнение или под пальцем находится плотное тело, в частности сердце. Это дает возможность врачу определить границы сердца, не прибегая к рентгеновскому исследованию.
Аускультация позволяет выслушать непосредственно ухом или специальным прибором (стетоскоп, фонендоскоп), прикладываемым к той или иной точке тела, звуки, возникающие во внутренних органах при их функции (тоны и шумы при выслушивании сердца, дыхательные шумы и хрипы при выслушивании легких и др.).
Такое врачебное обследование позволяет врачу составить достаточно полное представление о состоянии здоровья исследуемого лица и поставить предварительный диагноз. Для уточнения, проверки и углубления полученных при таком исследовании данных и поставленного диагноза используются прежде всего вспомогательные, инструментальные методы исследования, которые также называются объективными методами. К ним относятся и простые (приборы для измерения артериального давления, спирометр, динамометр и др.), и сложные (рентгеновский аппарат, электро-, фоно- и векторкардиографы, механокардиограф, спирограф, азотограф и др.) методы.
Стремление добиться максимальной объективности при врачебном обследовании привело к созданию приборов, с помощью которых можно непосредственно видеть внутренние органы и полости человеческого тела и определять глазом возможные изменения в них.
Для наблюдений за состоянием глазного дна создан офтальмоскоп, за гортанью — ларингоскоп, желудком — гастроскоп, мочевым пузырем — цистоскоп, бронхов — бронхоскоп и т. д.
Наконец, врач обязательно направляет исследуемого на различные лабораторные исследования, т. е. биохимические и микроскопические анализы различных выделений (моча, кал, мокрота, пот, слюна, желудочный сок, желчь и др.), а также на исследование крови — морфологического и биохимического ее состава — и другие исследования, в зависимости от специальных медицинских показаний. Это тоже объективные методы исследования.
Для более полноценного и всестороннего исследования спортивный врач-диспансеризатор, который должен быть по специальности терапевтом, т. е. специалистом по заболеваниям внутренних органов, широко использует консультации различных специалистов — хирурга, невропатолога, ларинголога, окулиста, гинеколога и т. д.
Суммируя все полученные в отношении обследуемого лица данные, врач получает окончательное представление о состоянии его здоровья и физическом развитии.
Однако все эти данные, полученные в состоянии покоя, не всегда могут помочь ответить на вопрос о состоянии функции систем и органов человека, вопрос, который имеет огромное значение, в частности для занимающихся физической культурой и спортом. Для этого необходимо изучить и оценить реакцию (акция — это действие, реакция — это ответное действие) организма, его систем и органов на какое-либо воздействие, какой-либо фактор.
Определение и оценка функционального состояния органов и систем организма как целого носит название функциональной диагностики.
Расширение возможностей функциональной диагностики в спортивной медицине становится все более и более необходимым. Этого требует, с одной стороны, рост спортивных достижений, при котором правильная оценка функционального состояния организма спортсмена все более усложняется, с другой — важность определения оптимальной дозы физической нагрузки для данного лица, т. е. ее максимальной индивидуализации.
Исследование функционального состояния систем и органов проводится путем использования так называемых функциональных проб.
При функциональной пробе изучаются реакции органов и систем на воздействие какого-либо фактора. Выбор того или иного фактора зависит от поставленных перед функциональным исследованием задач. Однако обязательным условием должна быть возможность его строгого дозирования. Только при этом условии можно сравнивать реакцию у одного и того же лица при различном функциональном его состоянии или у разных лиц. Совершенно очевидно, что, применяя различные дозы воздействия, можно получить, например, одинаковую реакцию у лиц с разным функциональным состоянием, и в этом случае оценка ее, естественно, не будет объективной.
При любой функциональной пробе вначале определяют исходные данные исследуемых показателей, характеризующие систему или орган в покое, затем данные этих показателей сразу после воздействия того или иного дозированного фактора и, наконец, время возвращения их к исходному уровню. Последнее позволяет определить длительность и характер восстановительного периода.
Чрезвычайно важно знать об изменении ряда функциональных показателей (например, частота пульса и дыхания, электрокардиограмма и др.) непосредственно при выполнении физической нагрузки. Это стало сейчас возможным благодаря применению метода телеметрии, который все более совершенствуется. Разработанные в последние годы легкие портативные датчики, не стесняющие движений спортсмена, и достаточно надежные принимающие устройства позволяют считать этот метод исследования функции весьма перспективным.
Наиболее часто в функциональной диагностике используется функциональная проба в виде физической нагрузки различной интенсивности. Она точно дозируется специальными приборами — различными эргометрами, среди которых наибольшее распространение получил велоэргометр. Широко применяется дозирование физической нагрузки и без велоэргометра (хотя оно и менее точно): бег на месте, приседания, ходьба по лестнице, восхождение и спуск на табуретку определенной высоты (степ-тест) и др. Все эти нагрузки дозируются как определенным темпом, так и длительностью их выполнения (например, бег в течение 2 мин. с темпом 180 шагов в 1 мин. и др.).
Кроме физической нагрузки в функциональной диагностике используются и другие пробы. К ним относятся пробы с изменением внешней среды, фармакологические, пищевые и пр.
Среди проб с изменением внешней среды основную группу составляют так называемые дыхательные пробы — задержка дыхания на вдохе и выдохе, вдыхание газовых смесей с различным процентным содержанием кислорода (пониженным до 10—16% или повышенным до 100%) или углекислоты, а также температурные пробы (например, холодовая и тепловая) и др.
К фармакологическим функциональным пробам относится введение в организм разных химических веществ в безвредных для него дозах, однако дающих определенные реакции, различные в зависимости от функционального состояния организма.
Пищевые пробы заключаются в исследовании реакции на введение определенного количества различных пищевых веществ, жидкости и др.
К прочим пробам относятся ортостатическая и клиностатическая пробы для оценки вегетативной нервной системы по реакции пульса на изменение положения тела в пространстве (методику проведения этих проб.
Следует иметь в виду, что нельзя правильно оценить функциональное состояние организма спортсмена, исследуя только один какой-либо функциональный показатель. Необходимо комплексное изучение функционального состояния организма, включающее ряд показателей, характеризующих различные стороны функции организма в целом или отдельных его органов и систем. Однако комплекс в функциональном исследовании не должен быть всегда стандартным, одинаковым. Включение тех или иных показателей в комплексное исследование определяется теми задачами, которые в каждом конкретном случае ставит врач или тренер при изучении функционального состояния конкретного лица. Это значит, что при каждом новом функциональном исследовании комплекс показателей может изменяться, если изменяются задачи исследования, или оставаться прежним, если задачи не меняются.
Обычно изучаются изменения показателей сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма и др.), дыхательной системы (частота дыхания и его объем, поглощение кислорода и выделение углекислоты и др.), пищеварительной и мочевыделительной систем (желудочный сок, кал, моча и др.), системы крови (количество эритроцитов, количество и характер лейкоцитов, биохимические показатели крови и т. п.) и др.
Поскольку в организме человека подчас нельзя отделить функцию одной системы от функции другой, так как они тесно взаимосвязаны и взаимно компенсируют друг друга (например, система кровообращения и дыхания), то применяются и такие пробы, с помощью которых исследуют сочетанную функцию двух и более систем организма. К таким пробам относится, например, определение максимального поглощения кислорода и ряд других.
Функциональные пробы разделяются на специфические и неспецифические. Специфическими (адекватными) называют такие функциональные пробы, фактором воздействия в которых служат движения, свойственные конкретному виду спорта. Например, для боксера такой пробой будет бой с тенью, для гребца — работа в гребном аппарате и т. п. К неспецифическим (неадекватным) относятся пробы, в которых используются движения, в той или иной мере свойственные всем видам спорта, например бег на месте, приседания, степ-тест и др. Неспецифические пробы позволяют в известной степени судить об общей физической подготовленности и проводятся без особого учета специализации (в основном это пробы, включающие бег на месте или приседания).
Кроме того, функциональные пробы могут быть одномоментные, когда используется один фактор воздействия (например, 20 приседаний, или 60 подскоков, или 2—3-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в 1 мин.), двухмоментные — когда их два, и комбинированные — когда их больше двух. К последнему виду относится широко распространенная проба Летунова, включающая в себя три варианта физической нагрузки.
Первый — это выполнение 20 приседаний, после чего в течение
3 мин. измеряются пульс и артериальное давление и другие показатели; второй — нагрузка в виде бега на месте в максимальном темпе в течение 15 сек., после чего испытуемый наблюдается в течение
4 мин.; третий вариант — 3-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в 1 мин. с последующим наблюдением в течение 5 мин. В этой пробе 20 приседаний служат разминкой для последующих нагрузок.
Изменения пульса и артериального давления после 15-секундного бега в максимальном темпе отражают приспособление сердечнососудистой системы спортсмена к скоростной нагрузке, а после 3-минутного бега — к нагрузке на выносливость.
Очень важным при функциональных пробах с физической нагрузкой является качество их выполнения и дозировка по темпу выполнения движений. Проба с 20 приседаниями должна быть проведена за 30 сек., причем необходимо, чтобы приседания были глубокими. При каждом из них руки вытягиваются вперед, при вставании — опускаются. Проба с бегом на месте в темпе 180 шагов в 1 мин. проводится под метроном при сгибании бедра на 70°, голени — до образования угла с бедром, равного 45—50°, со свободными движениями рук, согнутых в локтевых суставах, как при обычном беге.
Возникает вопрос, где же целесообразнее исследовать функциональное состояние организма спортсмена: непосредственно на местах тренировок и соревнований или во врачебном кабинете, в лабораторных условиях, где даже специфическая функциональная проба является лишь имитацией спортивной деятельности?
Конечно, исследование влияния непосредственной спортивной деятельности на организм спортсмена имеет огромное значение. Поэтому в спортивной медицине очень много внимания уделяется врачебно-педагогическим наблюдениям (см. гл. 9), на основании которых тренер, преподаватель и врач делают существенно важные выводы.
Однако такие исследования при всей их ценности имеют и отрицательные стороны. Дело в том, что в этих условиях может быть использовано очень ограниченное число методов исследования, для которых существует портативная аппаратура.
Что же касается функционального исследования в лаборатории, то, хотя там спортивная деятельность имитируется или применяется неспецифическая нагрузка, диапазон возможностей для всестороннего комплексного исследования значительно шире, так как может быть использована сложная стационарная аппаратура.
Таким образом, функциональная диагностика в спортивной медицине должна проводиться как в условиях лаборатории, так и непосредственно на местах тренировок и соревнований. Такое сочетание позволяет наиболее точно определить функциональное состояние организма спортсмена, что является после определения состояния здоровья и физического развития одной из основных задач спортивного врача.
При изучении реакции организма на то или иное воздействие следует обращать внимание на степень изменения определяемых показателей по сравнению с исходными данными и, что очень важно, длительность возвращения этих показателей к исходным данным. Правильная оценка степени реакции и длительности восстановления позволяет достаточно точно оценить состояние функции исследуемого.
При выборе показателей, используемых в исследовании, надо исходить из того, что часть из них характеризует функциональные возможности, часть — функциональные способности организма спортсмена. Следует различать эти разные понятия — возможности и способности. Например, высокий рост есть показатель функциональной возможности для игры в баскетбол. Однако для того чтобы эту возможность использовать, требуется длительная тренировка, в результате которой функциональная возможность превращается в функциональную способность.
Иначе говоря, функциональные возможности — это статическое понятие, в то время как функциональные способности — понятие динамическое; функциональные способности представляют собой умение использовать свои возможности, что достигается в процессе тренировки. Конечно, чем выше функциональные возможности организма, тем потенциально выше и его функциональные способности. Однако не всегда удается научить спортсмена полностью использовать свои функциональные возможности.
Поэтому, например, баскетболист меньшего роста, чем его товарищ по команде, может превосходить его по мастерству.
Врач помогает тренеру в оценке возможностей и способностей спортсмена, указывает, в каком случае можно повысить его возможности, а в каком сразу начинать учить использованию этих возможностей.
Определяя состояние здоровья, врач одновременно диагностирует предпатологические состояния и патологические изменения, принимает меры к их лечению и разрабатывает пути предупреждения заболеваний. Чем раньше выявляются отклонения в состоянии здоровья, тем эффективнее будет их лечение.
Ранняя и точная диагностика связана с постоянным совершенствованием методов функциональной диагностики.
С каждым годом ширится арсенал методов, которыми располагает спортивный врач при исследовании различных систем и органов у спортсмена. Например, при изучении сердечно-сосудистой системы начал использоваться метод определения сократительной функции миокарда, векторкардиография и др.
Все большее распространение получает метод оксигемометрии. С помощью этого метода, позволяющего бескровно, длительно и непрерывно определять изменения насыщения артериальной крови кислородом, можно точно и быстро изучать ряд важных показателей функции дыхания и кровообращения. Он позволяет также существенно объективизировать широко используемую пробу с задержкой дыхания.
Спортивная медицина занимается изучением у спортсменов главным образом сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как еще не располагает методами быстрого и точного исследования функций эндокринной, пищеварительной и других важнейших систем и органов (так называемые экспресс-методы). Поэтому функции этих систем изучаются пока главным образом в специализированных учреждениях — институтах, клиниках и т. д. Однако в этом направлении ведется большая научно-исследовательская работа, и недалеко то время, когда организм спортсмена будет исследоваться всесторонне в обычном врачебном кабинете или на местах тренировок и соревнований.