Боль в нижней части спины — наиболее частая причина ограничения физической активности у лиц старше 45 лет [1]. Несмотря на то, что существует множество причин боли в пояснице, самой трудноизлечимой и отличающейся большим количеством осложнений проблемой являются грыжи межпозвоночных дисков.
Вследствие этого разработано множество подходов к лечению — от реабилитационных упражнений до хирургического вмешательства. Данная статья посвящена в основном описанию консервативной терапии с помощью лечебной гимнастики, направленной на восстановление нарушенных функций.
Ключевые моменты:
- Грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника — трудноизлечимая патология сопровождающаяся большим количеством осложнений.
- Вследствие сложности данной проблемы существует множество подходов к консервативному лечению — от использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) до мобилизации суставов.
- Спортивные тренеры и врачи должны осознавать, что клиническая картина этой патологии и ее лечение индивидуальны в каждом конкретном случае.
- Для некоторых спортсменов оперативное лечение является единственным способом устранить боль и восстановить нарушенные функции.
Механизм поражения
Грыжа межпозвоночного диска — это выход студенистого ядра через слабое место фиброзного кольца с последующим сдавлением одного или нескольких спинномозговых корешков, расположенных обычно ниже уровня поражения. При этом могут возникать четыре типа патологии. Возможна протрузия диска, при которой он смещается назад без разрыва волокон фиброзного кольца. При пролапсе диска студенистое ядро удерживается только наружными волокнами фиброзного кольца.
Экструзия диска происходит при перфорации фиброзного кольца и выходе вещества диска (части студенистого ядра) в эпидуральное пространство. Четвертым вариантом является секвестрация диска (образование фрагментов, состоящих из студенистого ядра и фиброзного кольца, вне связи с основной массой диска). При занятиях спортом основной механизм повреждения диска — наклоны вперед и повороты, оказывающие чрезмерную нагрузку на поясничный отдел позвоночника.
Для этих ситуаций характерно внезапное грыжеобразова- ние, так как на поясничный отдел позвоночника, находящийся в неудобном положении, оказывают неожиданное воздействие значительные компрессионные силы. Возможно также постепенное грыжеобразование в результате систематического воздействия незначительных компрессионных сил на поясничный отдел в положении сгибания позвоночника.
Клиническая картина
Симптомы грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника обусловлены в основном сдавлением спинномозговых корешков и представлены радикулярными болями в поясничной области, усиливающимися при нагрузке. Иррадиация боли, как правило, односторонняя, распространяющаяся по соответствующим дерматомам на заднюю поверхность бедра, голень, пятку и стопу в зависимости от уровня поражения.
Эти симптомы обычно связаны с полным разрывом фиброзного кольца и выходом студенистого ядра за его пределы. Для определения уровня поражения необходимо тщательное неврологическое обследование.
Кроме того, боль обычно непостоянна, так как при различных положениях позвоночника изменяется степень компрессии межпозвоночного диска. Она усиливается при попытке продолжить игру после кратковременного отдыха в положении сидя. Также необходимо отметить, что у пациента может наблюдаться изменение позы с небольшим наклоном вперед и поворотом в противоположную боли сторону. Поворот в ипсилатеральную сторону часто ограничен и сопровождается усилением боли.
В дифференциальный диагноз должны быть включены заболевания, имеющие сходную клиническую картину (иррадиация боли вниз по ноге и нарушения чувствительности): повреждения фасеточных суставов, мышечные спазмы и миофасциальное напряжение. Следует заметить, что, если у спортсмена наблюдаются боли в обеих ногах, исчезновение глубоких сухожильных рефлексов или нарушение функций кишечника и мочевого пузыря, необходимо срочно исключить синдром конского хвоста.
Начальное лечение
После того как установлен диагноз повреждения диска, спортсмен должен избегать положения тела и движений, провоцирующих или усиливающих нарушения чувствительности. Как правило, это наклоны вперед и повороты, способствующие дальнейшей компрессии пораженного диска.
Пациенту следует избегать положений сидя, наклонов, подъема тяжестей и иногда разгибаний, способствующих повышению давления внутри диска. Начальное лечение грыжи диска обычно одинаково при всех видах поражения. Некоторый положительный эффект может оказать кратковременный постельный режим, способствующий уменьшению боли и снижению давления внутри диска.
Следует избегать длительного пребывания в постели, так как это оказывает неблагоприятное воздействие на костномышечную систему и соединительную ткань, а также на сердечно-сосудистую систему. Кроме снижения двигательной активности для облегчения боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и анальгетики, а также воздействие холодом, теплом и электростимуляцию.
При отсутствии спазма околопозвоночной мускулатуры можно применять высокочастотную сенсорную чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). И, напротив, при наличии спазма целесообразно использовать низкочастотную моторную ЧЭНС.
Общие принципы реабилитации
После адекватного отдыха и обезболивания, способствующих повышению мобильности, можно начинать реабилитацию. Спортивные врачи придерживаются стратегии начальной реабилитации, включающей движения или упражнения, способствующие локализации боли в области пораженного диска, несмотря на то, что многие авторитетные источники не придают этому значения.
Этот подход называют «централизацией», так как при нем боль из конечностей перемещается к позвоночнику, а при боли в пояснице — к средней линии. Было показано, что этот метод оценки имеет некоторую прогностическую ценность для определения того, кому из пациентов потребуется хирургическое вмешательство.
Гибкость
У некоторых пациентов подвижность поясничного отдела позвоночника значительно ограничена за счет болевого синдрома и предшествующего снижения двигательной активности. Первой целью программы реабилитации является увеличение объема движений, для чего используются упражнения на растяжение мышц туловища. Основные группы мышц включают разгибатели и вращатели поясницы.
Упражнения на сгибание и ротацию способствуют расширению межпозвоночных отверстий и уменьшению давления в пораженном диске. Для улучшения подвижности поясничного отдела используют комплекс упражнений на растяжение внутренних и наружных мышц — вращателей бедра, а также мышц-сгибателей и разгибателей бедра.
Разгибательные упражнения
Кроме улучшения гибкости существует и другой способ уменьшения боли и ее «централизации», например метод Маккензи. Это особая система, в которой используются определенные движения для локализации боли, а также сочетается коррекция осанки и активных и пассивных движений в разгибательных упражнениях для «централизации» боли. В целом она направлена на разгибание позвоночника и уменьшение боли вследствие увеличения расстояния между дисками.
Теоретически разгибательные упражнения могут также способствовать уменьшению размеров грыжи и снижению давления на нервные корешки. Локализованная боль в пояснице обычно переносится лучше радикулярной, вследствие чего данный подход благоприятен для большинства пациентов. Кроме снижения давления на межпозвоночные диски, разгибательные упражнения также способствуют растяжению мышц живота и улучшению подвижности.
На рис. 3 и 4 приведены примеры разгибательных упражнений, ежедневное выполнение которых способствует купированию боли и контролю над прогрессированием грыжеобразования. Большинство этих упражнений выполняется в положении лежа на животе, поэтому больные, не способные принять эту позу вследствие усиления периферических симптомов, должны приступать к данным упражнениям спустя некоторое время или использовать другие способы уменьшения боли.
Методы стабилизации поясничного отдела позвоночника и торса
Пациенты с грыжей межпозвоночного диска должны найти и поддерживать нейтральное положение таза и, соответственно, укреплять мышцы спины. На этой стадии лечения спортивный врач должен помочь спортсмену найти «нейтральное» положение позвоночника или наиболее удобную позицию. Наклон таза сзади за счет сокращения ягодичных мышц и мышц живота, при котором выпрямляется поясничный лордоз, уменьшает давление на диск.
После того как спортсмен научится контролировать наклон таза, можно приступать к внедрению более сложных методов тренировки окружающих мышц и поддержания нейтрального положения позвоночника. Этот стабилизационный комплекс можно сочетать с упражнениями на разгибание и вытяжение. По мере работы со спортсменом и приспособления его к нагрузкам необходимо усложнять упражнения по стабилизации торса и повышать их функциональность.
Вытяжение
Вытяжение обычно используется для лечения грыж шейного отдела позвоночника, однако применяется и при патологии межпозвоночных дисков поясничного отдела — как правило, при небольшой протрузии студенистого ядра. Вытяжение можно проводить как вручную, так и с помощью специальных аппаратов.
Цель вытяжения при грыжах межпозвоночных дисков заключается в растягивании поясничных позвонков до создания между ними отрицательного давления, которое способствует уменьшению протрузии диска. При этом также натягивается продольная связка, что содействует восстановлению нормального положения диска. Вытяжение рекомендуется проводить непрерывно в течение как минимум 30 минут с силой, соответствующей массе тела пациента. Процедуру проводят 5 раз в день в течение 2 недель.
Следует заметить, что вытяжение должны выполнять специалисты во избежание некорректного проведения процедуры.
Неквалифицированное вытяжение может нанести значительный вред здоровью пациента и усилить симптоматику. Специалисты, выполняющие данную процедуру, должны помнить, что она показана не всем пациентам с грыжами межпозвоночных дисков и должна быть отменена при усилении симптомов.
Передовые методики
В заключение необходимо упомянуть о стратегии мобилизации суставов, также требующей специальной подготовки. Спортивные тренеры и врачи могут применять эту методику у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника для улучшения подвижности в суставах и увеличения количества возможных движений в поясничном отделе, утраченных в результате появления грыжи.
Уменьшение боли при движениях достигается за счет увеличения объема безболезненных движений. Данную технику обычно сочетают с ручным вытяжением. Необходимо соблюдать все правила манипуляций, так как их нарушение может нанести вред здоровью пациента или усилить симптоматику.
Лечение молодых пациентов
Частота грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника у детей невелика; чаще они возникают в возрасте от 10 до 18 лет. Основной причиной грыж являются травмы (40-50% всех случаев). Другой этиологический фактор — ранняя дегенерация дисков. Чаще всего поражаются диски на уровне L4-L5 и L5-S1.
Молодые люди при грыже межпозвоночного диска обычно жалуются на локализованную боль, иррадиирующую по ходу седалищного нерва. При физикальном обследовании выявляются такие «механические» симптомы, как функциональный сколиоз, спазм околопозвоночной мускулатуры, ограничение сгибания в поясничном отделе позвоночника и положительный симптом подъема прямых ног.
Подъем прямых ног — распространенный ортопедический тест, специфичный для данной патологии. При проведении этого теста пациент сгибает ногу на пораженной стороне в тазобедренном суставе так, чтобы она оставалась выпрямленной в колене. Тест считается положительным, если вдоль исследуемой ноги возникает боль до подъема ее под углом 70°.
После установления диагноза грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника и его подтверждения с помощью лучевых методов диагностики необходимо начать консервативное лечение, если отсутствует выраженный неврологический дефицит. Рекомендуется постельный режим в течение 2-3 недель с последующей лечебной программой, включающей вытяжение поясничного отдела, ультразвук и упражнения на укрепление мышц спины. Занятий контактными видами спорта и бегом трусцой следует избегать до исчезновения симптомов болезни.
Заключение
При грыже межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника существует несколько методов лечения. Для некоторых пациентов оптимальна комбинация консервативных методов лечения (прием лекарств, инъекции и физиотерапия), другим поможет только раннее хирургическое вмешательство. Течение заболевания в значительной степени индивидуально, и всегда есть надежда, что при консервативном лечении симптомы со временем исчезнут.
У множества пациентов консервативные методики помогают добиться значительного регресса болевого синдрома в течение нескольких дней или месяцев при грыжах любых типов и размеров. Рекомендуется рассматривать возможность хирургического лечения при сохранении пояснично-радикулярной симптоматики в течение 1-2 месяцев.
Кэтрин Колар (Katherine Kolar) получила степень бакалавра естественных наук по спортивной подготовке в Университете Уэст-Честера в 1998 г. После этого она получила степень магистра естественных наук по медицинскому образованию в университете Джеймса Мэдисона. В настоящее время она является докторантом Университета Делавэра по биомеханике движений, а также спортивным тренером в средней школе Дикинсона в Уилмингтоне, штат Делавэр.