В течение следующего года эта рубрика будет посвящена двум основным аспектам доказательной медицины. В некоторых из статей мы коснемся концепции и терминологии доказательной медицины, чтобы лучше познакомить с ней спортивных тренеров и спортивных врачей.
Например, две следующие статьи, написанные группой ученых из Университета Вирджинии, будут освещать тему классификации научных исследований, а также то, какие из видов исследований дают наиболее достоверные результаты. Эта информация поможет клиницистам правильно оценить результаты проведенных исследований, учитывая их преимущества и недостатки, а также использовать полученные данные в своей клинической практике.
Другие статьи, как, например, эта, представляют собой краткое содержание результатов исследований, представляющих интерес для спортивных врачей и тренеров. Приведенные ниже рефераты описывают разные научные работы, проведенные на основании постулатов доказательной медицины, которую можно определить как использование клинического опыта для проведения наиболее информативных исследований в соответствии с проблемами, возникающими в процессе диагностики, лечения и профилактики.
Молонь Т. С., Ландин Дж. М., Клэппер М. Ф., О’Брайен Т. Дж. Сравнение эффективности ранней фиксации винтами и гипсовой повязкой при острых переломах Джонса. Амер. журн. спорт, мед. 2005; 33 (7): 970-975 (Molog ne T.S., Lundeen J.M., Clapper M.F., O’Brien T.J. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures. Am. J. Sports Med. 2005; 33 (7): 970-975).
В этом проспективном рандомизированном клиническом исследовании сообщается, что при применении ранней винтовой фиксации в лечении острых переломов Джонса у активного военного состава клиническое сращение наступало на 7 недель раньше, чем у пациентов, которых лечили традиционной иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.
Участники исследования в хирургической группе вернулись к занятиям спортом через 8 недель, участники с гипсовой иммобилизацией — через 15 недель. В группе, где применялось консервативное лечение, доля пациентов с несращением, поздним сращением и повторными переломами составила 44%, а в группе, в которой проводилось оперативное лечение, подобных случаев было лишь 5%.
Эти результаты надо оценивать осторожно, принимая во внимание тот факт, что в клиническом исследовании общее количество участников составляло лишь 37 человек. Раньше фиксация винтами применялась только у спортсменов, участвующих в соревнованиях, но, учитывая результаты последних рандомизированных клинических исследований, все больше хирургов прибегает к таким методам лечения.
Айраксинен О. В., Кирклунд Н., Латвала К. и др. Эффективность применения охлаждающего геля при повреждениях мягких тканей: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Амер. Журн. спорт, мед. 2003; 31 (5): 680-684. Амер. журн. спорт, мед. 2003; 31 (5): 680- 684. (Airaksinen O.V., Kyrklund N., Latvala К. et al. Efficacy of cold gel for soft tissue injuries: a prospective randomized double-blind study. Am. J. Sports Med. 2003; 31 (5): 680-684).
В процессе проведения этого исследования изучались эффекты воздействия охлаждающего геля с действующими веществами этанол и ментол при острых повреждениях мягких тканей. Авторы отмечают значительное уменьшение болевого синдрома и степени нетрудоспособности в группе, где применялся охлаждающий гель, по сравнению с группой, в которой применяли плацебо.
Авторы не представили данных измерения температуры поврежденных тканей, вследствие чего невозможно определить, происходило ли снижение температуры в результате лечения. Однако факт, что при нанесении на ткани гель снижал температуру, остается сомнительным. Некоторые тренеры склонны считать, что снижение температуры тканей и замедление обменных процессов способствуют благоприятному исходу заболевания.
Читатели могут предположить, что эффективность применения охлаждающего геля следует из его воздействия на нервные окончания подобно эффекту анальгезирующих бальзамов. Клиницисты рассматривают многократное применение охлаждающего геля как дополнительный метод лечения повреждений мягких тканей.
Ромп Дж. Д., Декинг Дж., Шольнер К., Нэйф Б. Применение ударно-волновых методов для лечения хронического подошвенного фасци- ита у бегунов: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Амер. журн. спорт, мед. 2003; 31 (2): 268- 275. (Rompe J.D., Decking J., Schoellner С., Nafe В. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes, a prospective, randomized, placebocontrolled trial. Am. J. Sports Med. 2003; 31 (2): 268-275).
В этом рандомизированном плацебо-контроли- руемом исследовании участвовали 45 спортсменов, пробегающих 30 миль в неделю, страдающих от подошвенного фасциита более 12 месяцев. Проводилось три сеанса экстракорпоральной шоковой терапии с интервалами в 1 неделю.
Каждый из участников исследования получил в общей сложности 6300 ударных волн. Через 6 месяцев в группе, где применялась ударно-волновая терапия, утренняя болезненность, оценивающаяся по аналоговой шкале от 1 до 10 баллов, снизилась на 5 баллов, тогда как в группе, где использовалась симуляция терапии, оценка болезненности уменьшилась на 2 балла.
Эффективность кратковременного курса ударно-волновой терапии при подошвенном фас- циите в спортивной практике требует подтверждения дальнейшими исследованиями.
Бэкс Л, Стейс Ф., Верхаген А. Укрепляет ли нейро-мышечная электростимуляция четырехглавую мышцу бедра: систематический обзор контролируемых рандомизированных исследований. Спорт, мед. 2005; 35 (3): 191-212. (Вах L., Staes F., Verhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? a systematic review of randomised controlled trials. Sports Med. 2005;35 (3): 191-212).
Клиницистов, применяющих электромиости- муляцию у пациентов с травмами и без них, заинтересует данное исследование, представляющее результаты, соответствующие концепции доказательной медицины. Наилучшие результаты в укреплении четырехглавой мышцы бедра были у пациентов с иммобилизацией, особенно у тех, кому была наложена гипсовая повязка.
У пациентов, подвергшихся электромиостимуляции, результаты были лучше, чем у тех, которые самостоятельно выполняли упражнения, однако нельзя утверждать, что сокращения, вызываемые электрическим импульсом, более эффективны, чем возникающие при выполнении специальных упражнений.
Сабети-Ашраф М., Доротка Р., Голл А., Триб К. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцинозного тендинита ротаторов плеча. Амер. журн. спорт, мед. 2005; 33 (9):1365-1368. (Sabeti-Aschraf М., Dorotka R., Goll A., Trieb К. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff. Am J Sports Med. 2005;33 (9): 1365- 1368).
Это проспективное рандомизированное слепое исследование было проведено, чтобы облегчить оценку экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении резистентного тендинита, длительность которого составляла 6 месяцев и более. В одной из групп локализация воздействия зависела от того, где сами пациенты указывали место наибольшей чувствительности. В другой группе локализацию кальцинатов определяли с помощью проведения рентгенологического исследования.
У всех пациентов были отмечены улучшения, однако в группе, в которой проводилась рентгенография, улучшения были более значительными, включая шесть случаев полной резорбции. Главным недостатком этого исследования является отсутствие контрольной группы, не получавшей лечение.
Бэйкер К. Г., Робертсон В. Дж., Дак Ф. А. Обзор о применения ультразвука в терапии: биофизические эффекты. Физиотерапия 2001; 81 (7): 1351-1358. (Baker К. G., Robertson V. J., Duck F. A. A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects. Phys. Ther. 2001; 81 (7): 1351— 1358).
В этом часто цитируемом систематическом обзоре исследуется эффективность применения ультразвука. Многие исследования, посвященные ультразвуку, не рассматривались в данном обзоре, так как не включали общепринятые критерии исхода заболевания (такие как боль, улучшение функции и т. д.).
Если исследования не соответствовали методологическим критериям (малый размер выборки, отсутствие «заслепления», не было контрольной группы и т. д.), они не включались в обзор. Только в 2 из 10 исследований результаты были представлены корректно в сравнении с группой, где применяли плацебо; эти исследования проводились для изучения влияния ультразвука в лечении кистевого туннельного синдрома и кальцинозного тендинита плечевого сустава.
Оценке клинической эффективности препятствуют отсутствие в исследованиях стандартно: дозировки и методов применения ультразвука. Исследования показали способность термического ультразвука повышать температуру в тканях, однако взаимосвязь между повышением температуры и функциональными улучшениями не была подтверждена.
О’Коннор Р., Херли Д. А. Эффективность физиотерапевтического лечения при отсроченных приступах мышечной боли: систематический обзор. Обзор физиотер. 2003; 8: 177— 195. (O’Connor R., Flurley D. A. The effectiveness of physiotherapeutic interventions in the management of delayed onset muscle soreness: a syste matic review. Phys. Ther. Rev. 2003; 8: 177-195).
В этом обзоре рассматривается эффективность физиотерапевтических методов при приступах мышечных болей, используется 10-балльная шкала PEDro для оценки качества проводимых рандомизированных клинических исследований.
В следующих выпусках мы рассмотрим этот метод оценки, а также другие способы оценки проводимых исследований. Есть доказательства того, что применение массажа и легких физических упражнений более эффективно, чем отсутствие лечения, и мало данных об эффективности применения компрессии и вихревой терапии.
В обзоре представлены факты, свидетельствующие об умеренном эффекте следующих методов: статическое растяжение, криотерапия, импульсное ультразвуковое воздействие, чрескожная электростимуляция, терапия интерференционными токами. Этот обзор не очень объективен, так как включает небольшое количество исследований, и во многих из них размер выборки очень мал.
Майкл Долан (Michael Dolan) — заслуженный профессор в области спортивной медицины, здоровья и спортивных достижений человека, работает в колледже Петера Казиниуса, Буффало, шт. Нью-Йорк.