Ростовые пластинки располагаются в точках окостенения скелета, на концах длинных костей (эпифизы), а также в местах прикрепления мышц и связок (апофизы). Точки окостенения возникают (т. е. в них происходит оссификация — диффе- ренцировка костных клеток) и исчезают (лизируются под воздействием остеокластов) под влиянием таких факторов, как возраст, рост, генетика, расположение точек в скелете.
Например, центр окостенения в коленном суставе формируется на первом году жизни, в то время как центр оссификации в локтевом суставе — лишь к 10 годам. Большинство центров оссификации исчезает после скачка роста в пубертатном периоде, но некоторые из них (например, в тазовых костях) могут сохраняться до 20-30 лет.
Как и все остальные ткани организма, ростовые зоны могут подвергаться как острому повреждению (травмы), так и хроническому перенапряжению. Травмы ростовых зон называют переломами Саль- тера-Гарриса (Salter-Harris) для эпифизов или отрывными переломами для апофизов.
Травмы, возникшие в результате перенапряжения или слишком большой нагрузки, могут быть вызваны компрессией в области эпифиза, или это могут быть стрессовые переломы в области апофиза (апофизиты). За некоторыми исключениями считается, что эпифизы более подвержены переломам, а апофизы — стрессовым повреждениям.
Все мы неоднократно слышали утверждение, что дети — не маленькие взрослые. Это также верно в отношении проблем лечения травм у юных спортсменов. Главной причиной, по которой повреждения растущего организма отличаются от травм взрослого, является рост скелета и незакрытые ростовые зоны в костях. Ростовые пластинки (эпифизы) костей состоят из хрящевой ткани, клетки которой дифференцируются в костные клетки. Данные участки костей не имеют той же плотности, что и зрелая кость.
Из-за этого, как правило, травмируются эпифизы костей, а повреждения связок и зрелой костной ткани встречаются реже. Сложности диагностики повреждений ростовых зон костей заключаются в том, что их невозможно определить пальпаторно, на рентгенограмме их последствия зачастую также не видны, они отличаются по степени закрытости и локализации… В этой статье мы приводим различные примеры травм этих участков костей для облегчения диагностики подобных состояний.
Эпифизальные переломы могут возникать в дистальных и проксимальных отделах трубчатых костей, часты переломы фаланг пальцев, а также в дистальных отделах таких трубчатых костей, как лучевая, локтевая, бедренная, большая берцовая и малая берцовая.
Существует пять видов переломов по классификации Сальтера-Гарриса, число возрастает прямо пропорционально степени сложности. Необходимо отметить, что они поддаются лечению лишь в случае тщательной анатомической репозиции с сохранением конгруэнтности поверхностей костных отломков и суставных поверхностей. Без проведения репозиции возрастает опасность неправильного сращения или возникновения остеоартрита, которая во многих случаях зависит от наличия ростовой зоны, положения кости, отношения перелома к движению сустава.
Хорошим примером переломов этого типа является перелом лодыжки, возникающий после растяжения связок у детей. Растяжение связок лодыжки является одним из наиболее распространенных повреждений у спортсменов и возникает в результате инверсии лодыжки.
В этом случае обычно чувствуется «щелчок», затем отмечается значительная припухлость и кровоподтек. При этом у детей чаще всего происходит перелом дистального отдела малой берцовой кости, который является более слабым местом, чем пяточно-малоберцовая связка или передняя таранно-малоберцовая связка. При осмотре наблюдается болезненность при пальпации малоберцовой кости в одном дюйме (2,54 см) прокси- мальнее края латеральной лодыжки.
Боль может локализоваться над областью эпифиза и бывает вызвана инверсией лодыжки или ее чрезмерным внешним вращением. Специальная обувь может быть необходима в самом начале, но дети быстро адаптируются к гипсу на лодыжке.
В результате перегрузки могут возникать переломы в эпифизальных отделах костей верхних конечностей, называемые «плечо спортсмена малой лиги» или «запястье гимнаста». «Плечо спортсмена малой лиги» — это повреждение в результате вращения отдела ростовой зоны плечевой кости.
Оно отличается появлением болей при физической нагрузке (особенно при выполнении бросков) и болезненностью в области ростовой зоны. Для снятия болевого синдрома необходимо длительное воздержание от физической нагрузки на поврежденную конечность.
«Запястьем гимнаста» называется компрессионное повреждение ростовой зоны (эпифиза) лучевой кости. Такие травмы обычно являются следствием многократного поднятия тяжестей или приземления на руки в акробатических упражнениях.
Эти повреждения могут привести к раннему закрытию ростовой зоны лучевой кости, чрезмерному росту локтевой кости, нарушению роста поддерживающего связочного аппарата. Спортсменам, занимающимся гимнастикой или акробатикой, необходимо сообщать о том, что нельзя выполнять вышеуказанные упражнения, превозмогая боль. Лечением является длительный покой, а затем возможно возобновление тренировок.
Стрессовые повреждения апофизов могут возникать во всех отделах скелета, но наиболее часто — в коленных, локтевых суставах, тазовых костях и стопе. Многим знакомо заболевание Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter) — апо- физит бугристости большеберцовой кости, — но может быть неизвестно, что подобные патологические состояния апофизов встречаются и в других отделах скелета. Если рассматривать заболевание Осгуда-Шлаттера как пример, можно сравнить повреждения апофизов с патологическими изменениями при наличии данной нозологической единицы.
А болезненный «узелок» ниже коленного сустава, часто травмирующийся при физической активности или подвергающийся прямому повреждению, — это типичное проявление заболевания Ос- гуда-Шлаттера. Боли, возникающие при этом заболевании, могут существенно ограничить двигательную активность, начало заболевания обычно связывают с длительными периодами интенсивной физической нагрузки.
Клинически это заболевание часто проявляется снижением подвижности и эластичности четырехглавой мышцы бедра и подколенного сухожилия. Для диагностики не обязательно проведение рентгенологического исследования, кроме ситуаций, когда нужно исключить наличие незакрытой зоны роста. Все чаще встречаются случаи, когда в надколенниковой связке есть маленькая косточка, не связанная с бугристостью большеберцовой кости, и в этом варианте анатомического строения после окончания роста данная структура остается и является причиной болевого синдрома при травматизации.
Обычно в таких случаях рекомендуются изменение характера физической активности, упражнения на растяжение, ношение эластичных наколенников, а также применение охлаждающих процедур и НПВС.
Похожие процессы происходят в нижнем полюсе надколенника (Синдинг-Ларсен-Йохансон), в пяточной кости (Севере), в основании пятой метатарзальной кости (Ислин), медиального над- мыщелка плечевой кости (локоть спортсмена малой лиги), в разных отделах таза (передняя верхняя подвздошная ость, передняя нижняя подвздошная ость, седалищный бугор, гребень подвздошной кости).
Рентгенологическое исследование применяется лишь в случае необходимости дифференциальной диагностики или в целях обучения. Лечение такое же, как и при заболевании Осгуда-Шлаттера: изменение характера физической активности, упражнения на растяжение, ношение эластичных наколенников, применение охлаждающих процедур и НПВС.
В случае острой травмы одной из этих областей, сопровождающейся «щелчком», немедленной иммобилизацией необходимо исключить отрывной перелом. В такой ситуации необходимо рентгенологическое исследование с последующей сравнительной оценкой снимков на предмет увеличения зоны апофиза. Отрывные переломы обычно лечатся иммобилизацией, но в некоторых случаях необходимо хирургическое лечение. Переломы таза удивительно быстро срастаются даже при диастазе более 4 см.
Если на ваших плечах лежит забота о юных спортсменах, эти сведения помогут вам в лечении и профилактике различных травм, приводящих к длительным перерывам в тренировках. В случаях, когда есть подозрение о повреждении ростовой зоны, ребенок должен быть осмотрен квалифицированными специалистами в данной области (спортивный врач или педиатр-ортопед).
Эндрю Грегори (Andrew Gregory) —доцент педиатрии и ортопедии в Университете Вандербильта, а также врач команды Вандербильта в Университете Белмонта. Является руководителем научно-исследовательских работ по оказанию первой помощи в спортивной медицине.